Ushbu reanimatsiyadan keyingi parvarish bo'yicha qo'llanma 2020-yilda keng qamrovli yangilandi va 2015-yildan beri nashr etilgan ilmiy ishlarni o'z ichiga oladi.

xulosa

Yevropa reanimatsiya kengashi (ERC) va Yevropa kritik yordam tibbiyoti jamiyati (ESICM) 2020-yilgi Yurak-o'pka reanimatsiyasi (CPR) fanini va davolash bo'yicha xalqaro konsensusga muvofiq kattalar uchun ushbu reanimatsiyadan keyingi parvarish bo'yicha ko'rsatmalarni ishlab chiqish uchun hamkorlik qilishdi. Qamrab olingan mavzular yurak xurujidan keyingi sindrom, yurak xuruji sabablarini tashxislash, kislorod va ventilyatsiyani nazorat qilish, koronar infuziya, gemodinamik monitoring va davolash, tutqanoqlarni nazorat qilish, haroratni nazorat qilish, umumiy intensiv terapiyani boshqarish, prognoz, uzoq muddatli natijalar, reabilitatsiya va organlarni donorlik qilishni o'z ichiga oladi.

Kalit so'zlar: Yurak to'xtashi, operatsiyadan keyingi reanimatsiya yordami, bashorat, ko'rsatmalar

Kirish va ko'lam

2015-yilda Yevropa Reanimatsiya Kengashi (ERC) va Yevropa Kritik Tibbiyot Jamiyati (ESICM) birinchi qo'shma reanimatsiyadan keyingi parvarish bo'yicha ko'rsatmalarni ishlab chiqish uchun hamkorlik qilishdi, ular Reanimatsiya va Kritik Tibbiyot jurnalida nashr etildi. Ushbu reanimatsiyadan keyingi parvarish bo'yicha ko'rsatmalar 2020-yilda keng qamrovli yangilandi va 2015-yildan beri nashr etilgan ilmiy ma'lumotlarni o'z ichiga oladi. Qamrab olingan mavzular yurak xurujidan keyingi sindrom, kislorod va ventilyatsiyani nazorat qilish, gemodinamik nishonlar, koronar infuziya, maqsadli haroratni boshqarish, tutqanoqlarni nazorat qilish, prognoz, reabilitatsiya va uzoq muddatli natijalarni o'z ichiga oladi (1-rasm).

Asosiy o'zgarishlarning qisqacha mazmuni

Reanimatsiyadan keyingi shoshilinch yordam:

• Reanimatsiyadan keyingi davolash, joylashuvidan qat'i nazar, ROSC (spontan qon aylanishining tiklanishi) davom etgandan so'ng darhol boshlanadi (1-rasm).

• Kasalxonadan tashqarida yurak xuruji bo'lsa, yurak xuruji markaziga borishni ko'rib chiqing. Yurak xurujining sababini aniqlang.

• Agar miokard ishemiyasining klinik (masalan, gemodinamik beqarorlik) yoki EKG dalili bo'lsa, avval koronar angiografiya o'tkaziladi. Agar koronar angiografiya sababchi lezyonni aniqlamasa, KT ensepografiyasi va/yoki KT o'pka angiografiyasi o'tkaziladi.

• Nafas olish yoki nevrologik kasalliklarni erta aniqlash kasalxonada yotish paytida, koronar angiografiyadan oldin yoki keyin miya va ko'krak qafasining KT tekshiruvini o'tkazish orqali amalga oshirilishi mumkin (Koronar reperfuziyaga qarang).

• Agar asistoldan oldin nevrologik yoki respirator sabablarga ishora qiluvchi belgilar yoki alomatlar mavjud bo'lsa (masalan, bosh og'rig'i, epilepsiya yoki nevrologik nuqsonlar, nafas qisilishi yoki ma'lum nafas olish kasalliklari bo'lgan bemorlarda qayd etilgan gipoksemiya), miyaning KT tekshiruvini va/yoki o'pkaning angiografiyasini o'tkazing.

1. Havo yo'llari va nafas olish

Spontan qon aylanishi tiklanganidan keyin havo yo'llarini boshqarish

• Spontan qon aylanishi (ROSC) tiklangandan so'ng, nafas yo'llari va ventilyatsiyani qo'llab-quvvatlash davom ettirilishi kerak.

• Yurak qisqarishi, miya faoliyatining normal holatiga qaytishi va nafas olishning normallashishi kuzatilgan bemorlarga endotraxeal intubatsiya kerak bo'lmasligi mumkin, ammo agar ularning arterial kislorod bilan to'yinganligi 94% dan kam bo'lsa, ularga niqob orqali kislorod berilishi kerak.

• Agar yurak-o'pka reanimatsiyasi (YPR) paytida endotraxeal intubatsiya qilinmasa, ROSC dan keyin komada qolgan bemorlarda yoki sedatsiya va mexanik ventilyatsiya uchun boshqa klinik ko'rsatmalarga ega bemorlarda endotraxeal intubatsiya amalga oshirilishi kerak.

• Endotraxeal intubatsiya yuqori muvaffaqiyat darajasiga ega tajribali operator tomonidan amalga oshirilishi kerak.

• Endotraxeal naychaning to'g'ri joylashuvi to'lqin shaklidagi kapnografiya bilan tasdiqlanishi kerak.

• Tajribali endotraxeal intubatorlar bo'lmagan taqdirda, malakali intubator mavjud bo'lguncha, supraglottik nafas yo'lini (SGA) kiritish yoki nafas yo'lini oddiy usullar yordamida saqlab turish maqsadga muvofiqdir.

Kislorodni boshqarish

• ROSC dan so'ng, arterial kislorod bilan to'yinganlik yoki kislorodning arterial qisman bosimi ishonchli tarzda o'lchanmaguncha 100% (yoki maksimal darajada mavjud) kislorod ishlatiladi.

• Arterial kislorod bilan to'yinganlikni ishonchli tarzda o'lchash yoki arterial qon gazi qiymatini olish mumkin bo'lgandan so'ng, nafas olish kislorodi arterial kislorod bilan to'yinganlikni 94-98% ga yoki kislorodning arterial qisman bosimini (PaO2) 10 dan 13 kPa gacha yoki 75 dan 100 mm sim. ust. gacha bo'lgan darajaga yetkazish uchun titrlanadi (2-rasm).

• róscàngíngíngíngín (PaO2 < 8 kPamí60 mmHg)。

• ROSC dan keyin giperksemiyadan saqlaning.

Shamollatish boshqaruvi

• Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda arterial qon gazlarini oling va suv oqimi oxiridagi CO2 monitoringidan foydalaning.

• ROSC dan keyin mexanik ventilyatsiyaga muhtoj bemorlar uchun karbonat angidridning (PaCO2) normal arterial qisman bosimini 4,5 dan 6,0 kPa gacha yoki 35 dan 45 mm sim. ust. gacha bo'lgan darajaga yetkazish uchun ventilyatsiyani sozlang.

• Maqsadli haroratni boshqarish (TTM) bilan davolangan bemorlarda PaCO2 tez-tez kuzatiladi, chunki gipokapniya paydo bo'lishi mumkin.

• Qon gazi qiymatlari har doim TTM va past haroratlarda harorat yoki haroratsiz tuzatish usullari yordamida o'lchanadi.

• Ideal tana vazniga 6-8 ml/kg nafas olish hajmiga erishish uchun o'pkani himoya qiluvchi ventilyatsiya strategiyasini qo'llang.

2. Koronar qon aylanishi

Reperfuziya

• EKGda yurak to'xtashi va ST segmentining ko'tarilishiga shubha qilinganidan so'ng, ROSC bilan og'rigan kattalar bemorlari shoshilinch ravishda yurak kateterizatsiyasi laboratoriya tekshiruvidan o'tishlari kerak (agar ko'rsatma bo'lsa, darhol PCI bajarilishi kerak).

• EKGda ST segmentining ko'tarilishisiz kasalxonadan tashqari yurak to'xtashi (OHCA) bo'lgan va o'tkir koronar arteriya okklyuziyasi ehtimoli yuqori bo'lgan (masalan, gemodinamik va/yoki elektr jihatdan beqaror bemorlar) ROSC bilan og'rigan bemorlarda shoshilinch yurak kateterizatsiyasi laboratoriya tekshiruvini ko'rib chiqish kerak.

Gemodinamik monitoring va boshqarish

• Barcha bemorlarda arterial kanal orqali qon bosimini doimiy ravishda kuzatib borish kerak va gemodinamik jihatdan beqaror bemorlarda yurak chiqishi monitoringi o'rinli bo'ladi.

• Barcha bemorlarda yurak bilan bog'liq har qanday asosiy kasalliklarni aniqlash va miokard disfunktsiyasining darajasini aniqlash uchun iloji boricha erta (iloji boricha tezroq) ekokardiogramma o'tkazing.

• Gipotenziyadan saqlaning (< 65 mm sim. ust.). Siydik chiqarishning yetarli darajasiga (> 0,5 ml/kg*soat) va laktat miqdori normal yoki kamaygan bo'lishi uchun o'rtacha arterial bosimni (MAP) maqsad qiling (2-rasm).

• Agar qon bosimi, laktat, ScvO2 yoki SvO2 yetarli bo'lsa, 33°C da TTM paytida bradikardiyani davolamasdan qoldirish mumkin. Agar yetarli bo'lmasa, maqsadli haroratni oshirishni ko'rib chiqing, lekin 36°C dan yuqori bo'lmasligi kerak.

• Bemorning tomir ichidagi hajm, vazokonstriksiya yoki mushaklarning qisqarishiga bo'lgan ehtiyojiga qarab, suyuqliklar, norepinefrin va/yoki dobutamin bilan perfuziyani saqlab turish.

• Qorincha aritmiyalari bilan bog'liq bo'lgan gipokaliemiyadan saqlaning.

• Agar suyuqlik reanimatsiyasi, mushaklarning qisqarishi va vazoaktiv terapiya yetarli bo'lmasa, chap qorincha yetishmovchiligi tufayli yuzaga keladigan doimiy kardiogen shokni davolash uchun mexanik qon aylanishini qo'llab-quvvatlash (masalan, aorta ichidagi balon pompasi, chap qorincha yordamchi apparati yoki arteriovenoz ekstrakorporeal membrana oksigenatsiyasi) ko'rib chiqilishi mumkin. Optimal davolash usullariga qaramay, gemodinamik jihatdan beqaror o'tkir koronar sindrom (ACS) va takroriy qorincha taxikardiyasi (VT) yoki qorincha fibrilatsiyasi (VF) bo'lgan bemorlarda ham chap qorincha yordamchi apparatlari yoki ekstrakorporeal endovaskulyar oksigenatsiya ko'rib chiqilishi kerak.

3. Harakat funksiyasi (nevrologik tiklanishni optimallashtirish)

Nazorat tutmalari

• Klinik tutqanoqli bemorlarda elektrospazmlarni tashxislash va davolanishga javobni kuzatish uchun elektroensefalogramma (EEG) dan foydalanishni tavsiya qilamiz.

• Yurak xurujidan keyingi tutqanoqlarni davolash uchun biz tinchlantiruvchi dorilarga qo'shimcha ravishda birinchi qator antiepileptik dorilar sifatida levetirasetam yoki natriy valproatni tavsiya qilamiz.

• Yurak xurujidan keyingi bemorlarda odatiy tutqanoq profilaktikasidan foydalanmaslikni tavsiya qilamiz.

Haroratni nazorat qilish

• OHCA yoki kasalxonada yurak xurujiga (har qanday dastlabki yurak ritmi) javob bermaydigan kattalar uchun biz maqsadli haroratni boshqarishni (TTM) tavsiya qilamiz.

• Maqsadli haroratni kamida 24 soat davomida 32 va 36 °C oralig'idagi doimiy qiymatda saqlang.

• Komada qolgan bemorlar uchun ROSC dan keyin kamida 72 soat davomida isitmadan (> 37,7°C) saqlaning.

• Tana haroratini tushirish uchun kasalxonaga yotqizishdan oldingi vena ichiga yuboriladigan sovuq eritmadan foydalanmang. Umumiy intensiv terapiya – qisqa ta'sir qiluvchi sedativlar va opioidlardan foydalanish.

• TTM bilan og'rigan bemorlarda nerv-mushak bloklovchi dorilarni muntazam ravishda qo'llashdan saqlanish kerak, ammo TTM paytida kuchli titroq holatlarida ham ko'rib chiqilishi mumkin.

• Yurak xurujiga uchragan bemorlarga stress yarasi profilaktikasi muntazam ravishda ko'rsatiladi.

• Chuqur tomir trombozining oldini olish.

• língíngíníngíníngíníngíníngíngíníngínínínínínínínínínínínínínín 7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），línglín

• TTM paytida past tezlikda enteral ovqatlanishni (ozuqaviy ovqatlanish) boshlang va agar kerak bo'lsa, qayta isitgandan keyin oshiring. Agar maqsadli harorat sifatida 36°C TTM ishlatilsa, TTM paytida enteral ovqatlanish tezligi oldinroq oshishi mumkin.

• Profilaktik antibiotiklardan muntazam foydalanishni tavsiya etmaymiz.

4. An'anaviy prognozlash

Umumiy ko'rsatmalar

• Yurak xurujidan keyin reanimatsiyadan so'ng hushidan ketgan bemorlarga profilaktik antibiotiklarni tavsiya etmaymiz va neyroprognoz klinik tekshiruv, elektrofiziologiya, biomarkerlar va tasvirlash orqali amalga oshirilishi kerak, bu ham bemorning qarindoshlarini xabardor qilish, ham klinisyenlarga bemorning mazmunli nevrologik tiklanish imkoniyatlariga asoslangan davolashni belgilashda yordam berish uchun kerak (3-rasm).

• Hech bir bashoratchi 100% aniq emas. Shuning uchun biz multimodal neyron bashorat qilish strategiyasini tavsiya qilamiz.

• Yomon nevrologik natijalarni bashorat qilishda, noto'g'ri pessimistik bashoratlardan qochish uchun yuqori o'ziga xoslik va aniqlik talab qilinadi.

• Klinik nevrologik tekshiruv prognoz uchun juda muhimdir. Noto'g'ri pessimistik bashoratlardan qochish uchun klinisyenlar sedativlar va boshqa dorilar bilan chalkashtirib yuborishi mumkin bo'lgan test natijalarini chalkashtirib yuborishdan qochishlari kerak.

• Bemorlar TTM bilan davolanganda har kuni klinik tekshiruv o'tkazish tavsiya etiladi, ammo yakuniy prognostik baholash qayta isitilgandan so'ng amalga oshirilishi kerak.

• Klinisyenlar o'z-o'zidan bashorat qilish tarafkashligi xavfidan xabardor bo'lishlari kerak, bu esa yomon natijalarni bashorat qiluvchi indeks test natijalari davolash qarorlarida, ayniqsa hayotni saqlab turuvchi terapiyalarga nisbatan qo'llanilganda yuzaga keladi.

• Neyroprognoz indeksi testining maqsadi gipoksik-ishemik miya shikastlanishining og'irligini baholashdir. Neyroprognoz shaxsning tiklanish salohiyatini muhokama qilishda e'tiborga olish kerak bo'lgan bir nechta jihatlardan biridir.

Ko'p modelli prognozlash

• Prognostik baholashni faqat asosiy chalkashtiruvchi omillar (masalan, qoldiq sedasyon, gipotermiya) chiqarib tashlangandan keyingina aniq klinik tekshiruv bilan boshlang (4-rasm)

• Chalkashtiruvchi omillar bo'lmagan taqdirda, 72 soat ichida ROSC ≥ M≤3 bo'lgan komada bo'lgan bemorlarda quyidagi bashorat qiluvchi omillarning ikkitasi yoki undan ko'pi mavjud bo'lsa, natijalar yomon bo'lishi mumkin: ≥ 72 soatda ko'z qorachig'i shox pardasi refleksining yo'qligi, N20 SSEP ≥ 24 soat davomida ikki tomonlama yo'qligi, yuqori darajadagi EEG > 24 soat, 48 soat va/yoki 72 soat davomida o'ziga xos neyronal enolaza (NSE) > 60 mkg/L, holat mioklonusi ≤ 72 soat yoki diffuz miya KT, MRT va keng gipoksik shikastlanish. Ushbu belgilarning aksariyati ROSC dan 72 soat oldin qayd etilishi mumkin; Biroq, ularning natijalari faqat klinik prognostik baholash vaqtida baholanadi.

Klinik tekshiruv

• Klinik tekshiruv sedativlar, opioidlar yoki mushak gevşetici vositalarining aralashuviga moyil. Qoldiq sedatsiya bilan bog'liq mumkin bo'lgan chalkashliklarni har doim ko'rib chiqish va istisno qilish kerak.

• ROSC dan keyin 72 soat yoki undan keyin komada qoladigan bemorlar uchun quyidagi testlar yomonroq nevrologik prognozni bashorat qilishi mumkin.

• ROSC dan keyin 72 soat yoki undan keyin komada qolgan bemorlarda quyidagi testlar salbiy nevrologik natijalarni bashorat qilishi mumkin:

– Ikki tomonlama standart ko'z qorachig'i yorug'lik reflekslarining yo'qligi

– Miqdoriy pupilometriya

– Ikkala tomonda ham shox parda refleksining yo'qolishi

– 96 soat ichida mioklonus, ayniqsa 72 soat ichida aniqlangan mioklonus

Shuningdek, biz mioklonik tiklar mavjudligida EEGni yozib olishni tavsiya qilamiz, bu esa har qanday bog'liq epileptiform faollikni aniqlash yoki nevrologik tiklanish ehtimolini ko'rsatadigan fon javobi yoki uzluksizlik kabi EEG belgilarini aniqlash imkonini beradi.

neyrofiziologiya

• Yurak to'xtab qolgandan keyin hushini yo'qotgan bemorlarda EEG (elektroensefalogramma) o'tkaziladi.

• Yuqori xavfli EEG shakllariga davriy ajralishlar bilan yoki bo'lmagan bostirish fonlari va portlash bostirish kiradi. Biz ushbu EEG shakllaridan TTM tugaganidan keyin va sedatsiyadan keyin yomon prognoz ko'rsatkichi sifatida foydalanishni tavsiya qilamiz.

• ROSC dan keyingi dastlabki 72 soat ichida EEGda aniq tutqanoqlarning mavjudligi yomon prognozning ko'rsatkichidir.

• EEGda fon reaksiyasining yo'qligi yurak xurujidan keyingi yomon prognoz ko'rsatkichidir.

• Ikki tomonlama somatosensor ta'sirida kortikal N20 potensialining yo'qolishi yurak xurujidan keyin yomon prognoz ko'rsatkichidir.

• EEG va somatosensor chaqirilgan potensiallar (SSEP) natijalari ko'pincha klinik tekshiruv va boshqa tekshiruvlar kontekstida ko'rib chiqiladi. SSEP bajarilganda nerv-mushak blokirovka qiluvchi dorilarni ko'rib chiqish kerak.

Biomarkerlar

• Yurak xurujidan keyingi natijalarni bashorat qilish uchun boshqa usullar bilan birgalikda bir qator NSE o'lchovlaridan foydalaning. 24 dan 48 soatgacha yoki 72 soatgacha bo'lgan ko'tarilgan qiymatlar, 48 dan 72 soatgacha bo'lgan yuqori qiymatlar bilan birgalikda yomon prognozni ko'rsatadi.

Tasvirlash

• Tegishli tadqiqot tajribasiga ega markazlarda yurak xurujidan keyingi yomon nevrologik natijalarni boshqa bashorat qiluvchi omillar bilan birgalikda bashorat qilish uchun miya tasvirlash tadqiqotlaridan foydalaning.

• Miya KT da kulrang/oq modda nisbatining sezilarli darajada pasayishi yoki miya MRT da keng tarqalgan diffuziya cheklanishi bilan namoyon bo'ladigan umumiy miya shishining mavjudligi yurak xurujidan keyin yomon nevrologik prognozni bashorat qiladi.

• Nevrologik prognozni bashorat qilish uchun tasvirlash natijalari ko'pincha boshqa usullar bilan birgalikda ko'rib chiqiladi.

5. Hayotni saqlab turuvchi davolanishni to'xtating

• Hayotni saqlab turuvchi terapiya (WLST) ning bekor qilinishi va nevrologik tiklanishining prognoz bahosini alohida muhokama qilish; WLST to'g'risidagi qaror miya shikastlanishidan tashqari yosh, qo'shma kasalliklar, tizimli organlar faoliyati va bemorni tanlash kabi jihatlarni ham hisobga olishi kerak.

Yurak xurujidan keyin aloqa uchun yetarli vaqt ajrating, uzoq muddatli prognoz bering

Jamoa ichidagi davolash darajasi qarindoshlar bilan jismoniy va nisbiy bo'lmagan funktsional baholashlarni belgilaydi va • o'tkazadi. Jismoniy nuqsonlarni davolash ehtiyojlarini kasalxonadan chiqarishdan oldin erta aniqlash va kerak bo'lganda reabilitatsiya xizmatlarini ko'rsatish. (5-rasm).

• Yurak xurujidan omon qolgan barcha bemorlar uchun kasalxonadan chiqarilgandan keyin 3 oy ichida quyidagi tekshiruvlarni tashkil qiling:

1. 1. Kognitiv muammolarni tekshirish.

2. Kayfiyat muammolari va charchoqni aniqlash uchun tekshiruv o'tkazing.

3. Omon qolganlar va oilalarga ma'lumot va yordam ko'rsating.

6. Organ donorligi

• Organ donorligiga oid barcha qarorlar mahalliy qonuniy va axloqiy talablarga muvofiq bo'lishi kerak.

• ROSCga javob beradigan va nevrologik o'lim mezonlariga javob beradiganlar uchun organ donorligi ko'rib chiqilishi kerak (6-rasm).

• Nevrologik o'lim mezonlariga javob bermaydigan komatologik ventilyatsiyaga ega bemorlarda, agar hayotning oxirida davolanishni boshlash va hayotni qo'llab-quvvatlashni to'xtatish to'g'risida qaror qabul qilinsa, qon aylanishi to'xtab qolganda organ donorligini ko'rib chiqish kerak.